Fisa tratament corporal "*" indicates required fields Nume si Prenume* Varsta Email* Telefon*OcupatiaInformatiiLotus Beauty Club va asigura de confidentialitatea datelor dumneavoastra. Intrebarile de mai jos urmaresc stabilirea contraindietiior privind procedee care vor fi efectuate pe durata tratamentului. La respunsurile afirmative va rugam sa detaliati la rubrica DETALIITermeni si Conditii* Sunt de acord cu colectarea si stocarea datelor mele cu caracter personal mentionate in politica de confidentialitate, manifestandu-mi in acest sens consimtamantul in mod explicit, liber exprimat, distinct, documentat și revocabil.1. Cand ati efectuat ultimul examen medical?DA / NU / DETALII2. Ati mai beneficiat de servicii de intretinere corporala?DA / NU / DETALII3. Suferiti de afectiuni cardiace sau hipertensiune arteriala?DA / NU / DETALII4. Sunteti alergic/-a la anumite substante sau compusi chimici?DA / NU / DETALII5. Atisuferit recent interventii chirurgicale? (inclusiv implanturi/tije metalice)DA / NU / DETALII6. Figurati in evidentele medicului de familie cu diabet (insulino dependent) sau cu afectiuni hepatice (ciroza)?DA / NU / DETALII7. Suferiti de osteoporoza?DA / NU / DETALII8. Figurati in evidentele medicului de familie cu tumori maligne (cancer)?DA / NU / DETALII9. Figurati in evidentele medicului de familie cu afectiuni neurologice sau afectiuni psihice (epilepsie sau schizofrenie)?DA / NU / DETALII10. Sunteti in evidenta medicului de familie cu afectiuni pulmonare/TBC?DA / NU / DETALII11. Sunteti in evidenta medicului de familie cu afectiuni HIV/SIDA sau alta boala cu transmitere?DA / NU / DETALII12. Suferiti de fragilitate vasculara (vene sparte)?DA / NU / DETALII13. Sunteti in evidenta medicului de familie cu boli de sange, hemofilie sau boli autoimune?DA / NU / DETALII14. Ati suferit recent rupturi sau hematoame musculare (ligamentare/tendinoase)?DA / NU / DETALII15. Suferiti de varice?DA / NU / DETALII16. Aveti boli de piele. Eczeme, micoze, alte boli sau infectii trasmisibile?DA / NU / DETALII17. Sunteti insarcinata?DA / NU / DETALII18. Alaptati?DA / NU / DETALIIObservatii*In cazul in care aveti vreo afectiune nespecificata in tabelul de mai sus, va rugam sa detaliati:Precizati daca sunteti alergica la urmatorii compusi:Acid stearic (produs vegetal)/ Sterat de gliceril/ Alcool cetyl/ Palmitat de izopropil/ Actyldodecanol/ Propilen glycol/ Alcool denat/ Acid salicylic/ Triclosan/ Bht/ Acid sorbic/ Tea/ Sterat-20/ Methacrylate compopymer/ Extract lamaie/ Sodiu lauryl sulfate/ Benzoat de sodiu/ Sorbat de potasiu/ Limonene/ Citral.ANALIZA CORPORALAse completeaza de catre terapeutTipul de celulita celulita moale celulita fibroasa celulita nodulara mentiuni celulita*detalii / nu este cazulTipul de celulita Superficiala Medie Accentuata mentiuni celulita*detalii / nu este cazulAspectul pielii Deshidratata Vergeturi Retentie de apa Capilare proeminente mentiuni celulita*Informatii FisaNume Terapeut Data Completarii DD slash MM slash YYYY Termeni si Conditii* Sunt de acord cu procedura, semnarea si trimiterea si accept colectarea si stocarea datelor mele cu caracter personal mentionate in politica de confidentialitate, manifestandu-mi in acest sens consimtamantul in mod explicit, liber exprimat, distinct, documentat și revocabil.Important! In cazul in care se renunta la abonament, sedintele efectuate pana la momentul renuntarii se vor calcula la pret intreg si orice reducere aplicata este anulata!
